Wizyty domowe Lublin- pediatra/neonatolog

dr n.med. Marzena Kostuch

Tel. +48 505 129 655

     Karmienie piersią pozostaje od wielu lat złotym standardem w żywieniu niemowląt i małych dzieci,  zapewniającym  dziecku optymalne dla wieku  odżywienie, rozwój i stan zdrowia.  Światowa Organizacja Zdrowia zaleca wyłączne karmienie piersią do 6 miesiąca włącznie a następnie karmienie uzupełniane odpowiednią dla wieku żywnością do 2 roku życia lub dłużej natomiast Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP)  zaleca karmienie co najmniej rok lub  dłużej. AAP twierdzi też, iż nie istnieje górna granica czasu trwania karmienia naturalnego  ani dowody na szkodliwość  w sferze psychiki lub rozwoju  przy karmieniu piersią do 3 roku życia lub dłużej (AAP 2005)

     Jednym z fenomenów mleka ludzkiego jest jego zmienność. Skład mleka kobiecego jest dostosowany do potrzeb dziecka na danym etapie jego rozwoju  i zmienia się nie tylko w czasie trwania każdego karmienia ale również zależnie od pory dnia, stanu zdrowia matki i dziecka, czynników zewnętrznych, takich  jak klimat czy dojrzałości dziecka w momencie jego urodzenia. Zawartość poszczególnych składników w mleku  ludzkim może być także  indywidualna dla  danej matki. Skład pokarmu kobiecego zależny jest również od wieku dziecka i zmienia się  w trakcie kolejnych miesięcy laktacji.

     Pierwszym pokarmem  jaki otrzymuje noworodek jest siara. Jest to specjalny rodzaj mleka wydzielany wyłącznie przez pierwsze kilka dni laktacji. Siara stanowi nie tylko bogate źródło składników odżywczych ale zawiera również szereg substancji i składników wspomagających układ odpornościowy noworodka. Zawiera 40 razy więcej substancji biologicznie aktywnych niż mleko dojrzałe  m.in. takich jak  leukocyty, makrofagi, limfocyty T i B, sIgA. W siarze znajdują się również laktoferyna, α-laktoalbumina, lizozym, laktoperoksydaza, czynniki wzrostu. Substancje te wstępują również w mleku dojrzałym ale ich stężenie jest wielokrotnie niższe. I tak stężenie sIgA w siarze jest nawet 100 razy wyższe niż w mleku dojrzałym a stężenie laktoferyny w siarze jest 10 razy wyższe (1). Wykazano, że sIgA chroni przed  infekcjami układu pokarmowego, oddechowego i ucha ponieważ część sIgA z pokarmu ludzkiego przenika z przewodu pokarmowego do krwi i limfy i dociera do błon śluzowych innych  układów.  Ważną funkcję w ochronie noworodka pełni również laktoferyna, która  wybiórczo hamuje wzrost patogennych E.coli oraz innych chorobotwórczych bakterii  nie hamując przy tym  wzrostu bakterii Bifidobacterium (1). Siara wydzielana jest tylko przez pierwszych kilka dni laktacji. Miedzy 7. a 14. dniem gruczoł piersiowy zaczyna wytwarzać  tzw. mleko przejściowe. W mleku przejściowym obniża  się   stężenie  immunoglobulin, białka oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, a zwiększa stężenie  laktozy, tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Po 2 tygodniach laktacji pojawia się mleko dojrzałe, w którym zwiększa się zawartość laktozy i  tłuszczów a  obniża stężenie  białka  z 14-16g/L w siarze do 8-10g/L w mleku dojrzały (2).

Zmienność pokarmu ludzkiego zależy również  od czasu trwania ciąży. Pokarm  matek, które urodziły przed terminem  różni się ilościowo i jakościowo od pokarmu matek , które urodziły o czasie. Zawartość białka w mleku kobiet, które urodziły przedwcześnie jest istotnie większa w porównaniu ze stężeniem białka w pokarmie matek noworodków donoszonych.  W ciągu pierwszych 6 tygodni laktacji stężenie białka ulega obniżeniu niezależnie od dojrzałości dziecka w momencie urodzenia (4). Zaobserwowano również różnice dotyczące zawartości białek bioaktywnych pomiędzy mlekiem „wcześniaczym” a mlekiem produkowanym dla noworodków donoszonych. Stężenie sIgA czy  lizozymu w siarze matek, które urodziły przedwcześnie  jest istotnie wyższe w porównaniu z siarą matek, które urodziły o czasie  ale zawiera niższe stężenia laktozy niż mleko matek, które  urodziły  o  czasie.  Niskie stężenie laktozy jest korzystne ze względu na niedobór enzymu  laktazy, który jest częsty  wśród noworodków urodzonych przedwcześnie. W mleku matek wcześniaków  stwierdza się natomiast wyższe stężenie wapnia, potasu, magnezu, fosforanów (6).  Z powyższych obserwacji wynika, że skład mleka dostosowuje się również do potrzeb dziecka wynikających z  jego dojrzałości w  chwili urodzenia.

       Badania ostatnich wykazały również  zmiennośći składu pokarmu kobiecego zależną  od płci dziecka.  Powe i wsp. wykazali, że matki karmiące niemowlęta płci męskiej produkują mleko o średniej kaloryczności  75,56 kcal/100 ml mleka, podczas gdy zawartość kaloryczna mleka matek karmiących niemowlęta płci żeńskiej wynosiła średnio  60,81 kcal/100 ml mleka (7) . Oznacza to, że niemowlęta płci męskiej otrzymują  mleko o 25% bardziej kaloryczne od tego, jakie otrzymują niemowlęta płci żeńskiej. Wg autorów różnice w kaloryczności wynikają z różnic w zawartości tłuszczu. Autorzy nie wykazali zależności  kaloryczności   pokarmu kobiecego  od wieku matki, diety matki, liczby ciąż, masy ciała matki, wielkości biustu.  Zwiększoną kaloryczność pokarmu przeznaczonego dla niemowląt płci męskiej tłumaczą szybszym wzrostem chłopców i ich zwiększonym zapotrzebowaniem na energię.

Kolejną ciekawą obserwacją dotyczącą składu pokarmu jest jego zmienność w czasie infekcji u matki. Wykazano , że w czasie zakażeń  u matki  zawartość  przeciwciał w pokarmie chorej matki zwiększa się, co ma stanowić ochronę  dziecka w postaci odporności humoralnej  biernej   (8).  Ale badania wykazały również, iż pokarm matki wpływa na kształtowanie się odporności czynnej u dziecka poprzez obecność drobnych fragmentów struktur różnych patogenów, najczęściej w postaci  kwasów nukleinowych, które pobudzają układ odpornościowy dziecka do  tworzenia przeciwciał. W pokarmie ludzkim zidentyfikowano kwasy nukleinowe niektórych wirusów takich jak wirus  cytomegalii, różyczki, opryszczki, zapalenia wątroby B,C,E, ospy wietrznej, HIV, Epstein-Barra; bakterii, w tym  gronkowców, paciorkowców, salmonelli, gruźlicy, boleriozy oraz niektórych grzybów  na przykład  drożdży. W pokarmie ludzkim zidentyfikowano również materiał  genetyczny niektórych  pasożytów, w tym toksoplazmozy. Pojawiają się również sugestie iż  organizm matki rozpoznaje infekcję u dziecka i w pokarmie matek chorych dzieci zwiększa się stężenie przeciwciał pomagających walczyć dziecku z infekcją.

     Skład pokarmu kobiecego podlega również zmianom  dobowym i jest zależna od odstępów miedzy poszczególnymi karmieniami a nawet ciążami i pogodą. Taka zmienność może zależeć od :

  • Fazy pojedynczego karmienia: na początku każdego karmienia  pokarm jest bardziej wodnisty  i zawiera więcej wody i laktozy i ta frakcja pokarmu służy do zaspokojenia pragnienia u dziecka  (mleko I fazy), następnie  wzrasta stężenie   białka  i tłuszczu w mleku i ta frakcja mleka służy do zaspokojenia głodu u dziecka (mleko II fazy).
  • Pory karmienia ponieważ  w nocy pokarm zawiera więcej tłuszczu. W mleku nocnym jest również więcej składników związanych z rozwojem i funkcjonowaniem mózgu (tryptofan, serotonina) oraz z ustalaniem się dobowego  rytmu snu i czuwania,  czy ułatwiających zasypianie (melatonina, cholecystokinina, aminokwasy, nukleotydy) .
  • Długości przerw między karmieniami.  Im dłuższa jest przerwa między poszczególnymi karmieniami , tym mniejsze stężenie tłuszczu w pokarmie.
  • Odstępu czasu pomiędzy ciążami- im dłuższy, tym większe stężenie białka i laktozy w mleku.
  • Pogody – w czasie pogody z wysokimi temperaturami gruczoł piersiowy produkuje więcej pokarmu bogatego w wodę i laktozę zawierającego mniej białka i tłuszczów.

 

      Badania nad składem pokarmu wykazały również zmienność genetyczną zależną od puli genowej jaką posiadamy. Takim zmianom  zależnym od  posiadanych genów podlegają stężenia  oligosacharydów  pokarmu kobiecego. Oligosacharydy w mleku ludzkim odkryto w 1994 roku. Są związkami złożonymi, występującymi głównie w mleku ludzkim. Tylko znikome ilości oligosacharydów znaleziono w mleku innych gatunków  Oligosacharydy są  oporne na trawienie przez enzymy przewodu pokarmowego człowieka, ale są metabolizowane przez florę bakteryjną jelita grubego. W pokarmie kobiecym stanowią trzeci  co do wielkości składnik po laktozie (7g/100ml) i tłuszczach (4,4d/100ml). Stężenie oligosacharydów w mleku kobiecym (human milk oligosacharides – HMOs) jest największe w siarze i wynosi 2,0-2,3g/100ml. W mleku przejściowym i dojrzałym ich stężenie zmniejsza się i wynosi 1,2-1,4 g/100ml. Na skutek fermentacji oligosacharydów,  w przewodzie pokarmowym człowieka powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (propionowy, masłowy, octowy i wiele innych), które stanowią bogate źródło energii dla kolonocytów oraz nasilają wchłanianie wody i sodu dzięki czemu biorą udział w leczeniu biegunek oraz stymulują proliferację i różnicowanie się komórek błony śluzowej jelita. Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe wykazują również efekt bifidogenny ponieważ  sprzyjają rozwojowi bakterii z rodzaju Bifidobacterium.  Jedną z ważniejszych cech oligosacharydów mleka ludzkiego  jest zdolność do wiązania się ze swoistymi receptorami na powierzchni komórek nabłonka jelitowego, co uniemożliwia adhezję patogenów bakteryjnych i wirusowych do tych receptorów.  W badaniach na modelach zwierzęcych wykazano, że oligosacharydy mogą stymulować odpowiedź typu Th1i przez to wpływają na zmniejszenie stężenia IgE jak również modulują odpowiedź immunologiczną i hamują reakcję alergiczną poprzez supresje odpowiedzi immunologicznej Th2. Z powodu korzyści wynikających z obecności oligosacharydów mleka kobiecego, producenci mieszanek modyfikowanych czynią starania by również w tym zakresie wzbogacić mieszanki zastępujące pokarm kobiecy. Jak dotychczas udało się wzbogacić mieszanki dla niemowląt w mieszaninę  krótkołańcuchowych galaktooligosacharydów (GOS) i długołańcuchowych      fruktooligosacharydów (FOS).

      W 1997 roku odkryto, że profil oligosacharydów uzależniony jest od genów. Największy wpływ ma  gen FUT2 warunkujący tzw. status wydzielacza, kodujący  enzym α1-2-fukozylotransferazę, odpowiedzialny za przyłączenie fukozy wiązaniem α1-2-glikozydowym do galaktozy. Stężenie HMOs w mleku matek wydzielaczy (Se+) jest większa w porównaniu ze stężeniem w mleku matek niewydzielaczy (Se-). Różnice te spowodowane są obecnością α1-2-fukozylowanych oligosacharydów u matek będących wydzielaczami. W badaniach Totten i wsp. obserwowano istotne statystycznie różnice między procentową zawartością fukozylowanych HMOs w mleku matek wydzielaczy oraz niewydzielaczy (odpowiednio 50,5±6,85% i 34,7±8,99%) (9). Natomiast zawartość sjalowanych oraz obojętnych niefukozylowanych oligosacharydów była w obu analizowanych grupach  podobna(9). Na stężenie HMOs wpływa też tydzień ciąży, w którym urodziło się dziecko.  Największe różnice  w stężeniu HMOs dotyczą siary. Całkowite stężenie HMOs w mleku kobiet, które urodziły przedwcześnie jest większe, choć procentowa zawartość fukozylowanych HMOs jest niższa (52,8%) w porównaniu z HMOs w mleku  matek, które urodziły w terminie (63,5%) . Autorzy uważają, że różnice te wynikają z niedojrzałości gruczołu sutkowego (10).

Skład pokarmu kobiecego zmienia się również w czasie odstawiania  dziecka od piersi. Ciekawe obserwacje poczynili Hartmann i Kulski. Wykazali, że podczas natychmiastowego odstawiania dziecka od piersi spada stężenie laktozy i potasu, rośnie natomiast stężenie tłuszczów,  białka, w tym laktoferyny, immunoglobulin IgA, IgG, IgM, albumin, alfa-latoalbuminy i kazeiny , sodu i chloru. Autorzy uważają, że obserwowane zmiany w  stężeniu białek wykazujących działanie ochronne przed patogenami ma za zadanie ochronę gruczołu piersiowego przed rozwojem stanu zapalnego (11). Podczas stopniowego odstawiania dziecka od piersi zmiany w składzie nie  są tak gwałtowane jak przy natychmiastowym odstawieniu dziecka od piersi. Stopniowo zwiększa się stężenie białka, w tym immunoglobulin, nie zmienia się stężenie tłuszczu, sodu, żelaza i wapnia, a stężenie cynku zmniejsza się (12).

      Zmienność składu pokarmu ludzkiego jest fenomenem. Skład pokarmu kobiecego jest optymalny dla dziecka w danej fazie jego rozwoju i stanu zdrowia. Nie uwodniono natomiast zależności składu pokarmu kobiecego od diety matki karmiącej. Nie potwierdzono też aby dieta matki chroniła dziecko przed alergią. Stężenie  białka, laktozy,  tłuszczu, większości witamin i składników mineralnych w pokarmie kobiecym jest niezależna od diety matki.  Pewnej zmienności związanej ze spożyciem podlegają jedynie witaminy z grupy B, witamina C oraz profil  kwasów tłuszczowych . Natomiast obniżenie stężenia białka w pokarmie i zmniejszenie objętości wytwarzanego pokarmu obserwuje się jedynie u matek skrajnie niedożywionych.

     Ludzkie mleko stanowi złoty standard w żywieniu niemowląt do końca pierwszego roku życia, a wielokrotnie także dłużej. Zapewnia pokrycie potrzeb żywieniowych poprzez idealne, specyficzne dostosowanie składu do etapu rozwoju dziecka i jego stanu zdrowia. Nie budzi żadnej wątpliwości to, iż karmienie naturalne jest najlepszym sposobem żywienia w pierwszym okresie życia dziecka.

 

Artykuł mojego autorstwa opublikowany w Biuletynie Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią.

 


 

 

 

.

  1. Rak KA , Bronkowska M:  Immunologiczne znaczenie siary (2014) Hygeia public Health 49:249-54

  2. Kowalska D, Gruczyńska E, Bryś J: Mleko matki – pierwsza żywność w życiu człowieka  (2015) Probl Hig Epiedmiol 96: 387-98

  3. Perrin MT, Fogleman AD, Newburg DS,  et al (2017) A longitudinal study of human milk composition in the second year postpartum: implications for human milk banking. Matern Child Nutr.  13(1). doi: 10.1111/mcn.12239. Epub 2016 Jan 18.

  4. Plaza-Zamora J, Sabater-Molina M, Rodriguez-Palmero M, et al. (2013) Polyamines in human breast milk for preterm and term infants. Br J Nutr 110:524-8

  5. Castellote C, Casillas R, Ramirez-Santana C et al (2011) Premature delivery inuences

the immunological composition of colostrum and transitional and mature hu-

man milk. J Nutr  141:1181-7

  1. Orczyk-Pawiłowicz M, a Wesołowska A (2013) Różnice w biochemicznym składzie mleka matek wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie - aspekt żywieniowy  i terapeutyczny. Standardy Medyczne/Pediatria T. 10, 677-686

  2. Powe C. E., Knott C. D., Conclin-Brittain N. (2010) Infants sex predicts breast milk energy conten. American Journal of Human Biology 22:50-54.

  3. Cerini C, Aldrovandi  GM (2013) Breast Milk: Proactive Immunomodulation and Mucosal Protection Against Viruses and Other Pathogens Future Virology  8:1127-34

  4. Totten SM, Zivkovic AM, Wu S et al (2012)  Comprehensive profiles of human milk oligosaccharides yield highly sensitive and specific markers for determining secretor status in lactating mothers. J. Proteome Res. 11: 6124-33

  5. De Leoz ML, Gaerlan SC, Strum JS et al (2012)  Lacto-N-tetraose, fucosylation, and secretor status are highly variable in human milk oligosaccharides from women delivering preterm. J. Proteome Res.11: 4662-72

  6. Hartmann  P.E,  Kulski J.K.  (1978) Changes in  the composition  of the  mammary  secretion  of women  after abrupt  termination of breastfeeding  J. Physiol. 275, 1-11

 

O zmienności mleka ludzkiego

01 lipca 2019

© 2017 created with webwavecms.com

              Jeśli chcecie Państwo umówić                         wizytę:             

 

 

 

        +48 505 129 655

 

NOWOŚĆ !!!

 

Od 5.07.2019 w ofercie mojej Praktyki Lekarskiej dostępne będą szybkie testy diagnostyczne możliwe do wykonania w ramach wizyty domowej:  

1. Do wykrywania antygenów paciorkowca typu A powodującego anginę. Test ułatwia różnicowanie pomiędzy zakażeniem wirusowym gardła nie wymagającym antybiotyku a zakażeniem bakteryjnym wymagającym zastosowania antybiotyku.

2. Test CRP - służy również do diagnostyki różnicowej infekcji wirusowych i bakteryjnych.

3. Testy paskowe do szybkiej analizy moczu

 

Od 23.07.2019 dysponuję pulsoksymetrem. Umożliwia to oznaczenie saturacji czyli utlenowania w domu pacjenta.